“Bij de behandeling van kanker staat vooral de aanpak van de tumor en eventuele metastasen centraal. Patiënten denken dat pijn er gewoon bij hoort. Als ze de diagnose kanker te horen krijgen, vragen ze vooral wat dat betekent voor hun overleving. Op dat moment hebben ze vaak nog geen ervaring met pijn. Pas als ze verder gekomen zijn in het behandeltraject en de pijn op een gegeven moment erger is geworden – bijvoorbeeld bij botkanker, botmetastasen van prostaatcarcinoom of door chemotherapie geïnduceerde neuropatische pijn – komen ze bij ons terecht”, zegt dr. Nick van Dasselaar die werkt als anesthesioloog-pijnspecialist in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Daarnaast is hij voorzitter van de Stichting Pijn bij Kanker. “Jammer, want patiënten lijden op deze manier onnodig. Adequate pijnstilling is vaak te realiseren.”
De behandeling van pijn bij kanker is nog vaak onvoldoende. In de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) staat dat bij ongeveer een derde van de kankerpatiënten sprake is van onderbehandeling van pijn. “Dit herken ik in de praktijk”, zegt Van Dasselaar. “Er is een disbalans tussen wat patiënten ervaren en wat artsen weten. Uit onderzoek is gebleken dat artsen in tachtig procent van de gevallen aangeven dat ze hebben gevraagd naar pijnklachten bij de patiënten. Maar slechts dertig procent van de patiënten geeft aan dat de arts hen gevraagd heeft naar pijnklachten. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat patiënten zo intensief met hun ziekte bezig zijn dat ze zich niet altijd kunnen herinneren dat hun arts hiernaar heeft gevraagd. Een andere verklaring is dat artsen vooral gericht zijn op de curatieve behandeling van kanker en verwachten op deze manier pijn weg te nemen. Verder kan ook een rol spelen dat patiënten terughoudend zijn hun pijnklachten te melden uit angst voor afhankelijkheid van pijnmedicatie en het verlies van autonomie.”
Duidelijk is dat een groot deel van de kankerpatiënten adequate pijnbestrijding misloopt. En dat is precies waarom de Stichting Pijn bij Kanker is opgericht. “We willen kankerpatiënten als het ware ‘opleiden’. Dat ze weten dat het mogelijk is om goede pijnbestrijding te krijgen”, zegt voorzitter Van Dasselaar. Maar ook de communicatie tussen zorgverleners onderling moet beter. “De pijnbestrijding moet volwassen worden. Nieuwe ontwikkelingen bij pijnbestrijding bij kanker betreffen niet zozeer nieuwe medicatie, maar vooral stappen in de communicatie. Alle zorgverleners zijn van goede wil, de protocollen en ervaring zijn er, maar aansluiting zoeken bij elkaar is cruciaal. In ons ziekenhuis laten we pijnverpleegkundigen daarom aanschuiven bij het oncologiespreekuur. Oncologieverpleegkundigen functioneren als casemanager van de kankerpatiënt. Ons belang is hen te blijven scholen in pijnbestrijding. Een andere ontwikkeling is dat er tegenwoordig meer aandacht is voor pijnklachten na bestraling of een operatie bij patiënten die kanker overleefden.”
Inloophuizen
Om het belang van goede pijnbestrijding bij kanker stevig op de kaart te zetten bij zowel patiënten als zorgverleners, worden vanuit de Stichting Pijn bij Kanker concrete stappen gezet. De communicatie met patiënten krijgt een steun in de rug door aanwezig te zijn in onder andere inloophuizen. “Patiënten en hun naasten kunnen daar praten met ervaringsdeskundigen: vrijwilligers die zelf ook kanker hebben gehad”, zegt Van Dasselaar. Verder communiceert de stichting met patiënten via de eigen website, Twitter en Facebook.
Daarnaast wordt een pijnkaart ontwikkeld die patiënten mee kunnen nemen naar hun arts. “Deze kaart geeft patiënten een handvat om aan de oncoloog vragen te stellen over pijnbestrijding bij kanker. We hopen zo het contact tussen patiënt en arts te verbeteren.”
Verder werkt de stichting aan educatie. Zo is uit onderzoek bijvoorbeeld gebleken dat oncologen patiënten nog niet standaard vragen naar hun pijnbeleving. Dat moet beter. Voor zorgverleners is er daarom de Cancer Pain Academy, zegt Van Dasselaar. “Dit is een scholingsprogramma voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij het verlichten van pijn bij kanker: anesthesiologen, oncologen, huisartsen, apothekers, oncologieverpleegkundigen, etc. Centraal in het programma staat casuïstiek.”
Casuïstiek
Halverwege het gesprek schuift Van Dasselaars collega-anesthesioloog dr. Michel Wagemans even aan om een voorbeeld van een casus aan te reiken zoals die wordt besproken in de genoemde scholing. Wagemans is ook betrokken bij de herziening van de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker van de NVA, en collega bestuurslid van de stichting. “Een vrouw van 55 jaar heeft na vijf jaar een recidief van mammacarcinoom. Ze heeft botmetastasen en krijgt palliatieve behandeling: chemotherapie en bestraling. Ze krijgt fentanyl als onderhoudsmedicatie en kortwerkend oxycodon als doorbraakmedicatie. Maar dan is er een probleem. Metastasen uit de humerus zijn doorgegroeid naar de plexus brachialis waardoor zenuwpijn ontstaat. De pijn in de arm is brandend en stekend. Ze kan de arm nauwelijks gebruiken en aanraking is pijnlijk. Verhoging van de fentanylpleister geeft geen verlichting. Een betere keus is de toevoeging van een anti-epilepticum: pregabaline of gabapentine zodat er sprake is van co-analgesie: het combineren van verschillende typen analgetica op grond van verschillende indicaties.”
Een ander voorbeeld toont dat pijnbestrijding zeer effectief kan zijn in de palliatieve fase. Van Dasselaar: “Ooit had ik hier een jonge vrouw van 37 jaar. In verband met botkanker in haar heup was haar been afgezet. Maar ze kreeg helaas een lokaal recidief. De pijn die dit gaf hebben we kunnen bestrijden door een mengsel van morfine en lokale anesthetica via een spinale katheter (toediening in wervelkanaal, MdL) in te brengen. Ze heeft nadien nog negen maanden geleefd met weinig pijn. Op een gegeven moment groeide de tumor door waarna de vrouw overleed. Een spinale katheter werkt goed, maar een nadeel is het risico op incontinentie en spierzwakte.”
Pijn bij kanker kan worden verlicht met de bekende middelen zoals paracetamol, NSAID’s en opiaten (zie ook kader over behandeling doorbraakpijn bij kanker). Een andere mogelijkheid is een zenuwblokkade, bijvoorbeeld van de plexus coeliacus, geeft Van Dasselaar aan. De plexus coelicacus is een zenuwknoop in de bovenbuik die een rol speelt bij pijnklachten vanuit de ingewanden in de bovenbuik. Een indicatie voor deze blokkade is meestal pijn door alvleesklier-, maag- of leverkanker. Dasselaar: “Met een naald wordt alcohol of fenol bij de zenuwknoop gebracht. Hierdoor is de zenuw enkele maanden uitgeschakeld. Deze behandeling is niet zonder risico: een erg weinig voorkomende maar ernstige complicatie is een dwarslaesie. Een groot voordeel van deze ingreep is dat patiënten kunnen minderen met pijnmedicatie en dat hun kwaliteit van leven verbetert. Hoe eerder je deze behandeling start, hoe beter.”
Palliatieve zorg
Pijnbestrijding bij kanker betreft in veel gevallen palliatieve zorg, zegt Van Dasselaar. “Gelukkig zijn er ook patiënten die genezen en vervolgens hun pijnmedicatie kunnen afbouwen. Ongeveer vijftig procent van de kankerpatiënten geneest uiteindelijk.”
Van Dasselaar ziet een centrale rol voor de huisarts bij pijn in de palliatieve fase. “De taak van de huisarts is de patiënten zoveel mogelijk comfort te bieden. Zoals veel mensen denken begint de palliatieve fase niet als de patiënt terminaal is, maar al veel eerder: als geconstateerd is dat de ziekte niet meer is te genezen. Curatieve zorg gaat dan geleidelijk over in symptoombestrijding. De huisarts krijgt de informatie van alle bij de patiënt betrokken zorgverleners en kan inspelen op de pijnklachten en noden van de patiënt.”
De rol van de apotheker ligt vooral in afleveren, bereiden van en adviseren rondom pijnmedicatie. “Belangrijk is dat de achtergrondmedicatie goed in orde is. Gebruikt een patiënt opioïden, maar is er geregeld sprake van doorbraakpijn, dan moet worden gecheckt of de patiënt de medicatie goed gebruikt. Hier ligt een belangrijke rol voor de apotheker: de patiënt uitleg geven over de medicatie. Wanneer is een langwerkend opioïde nodig? Wanneer een kortwerkend of een direct werkend opioïde?”
Ambassadeur
Van Dasselaar heeft bij de pijnbestrijding van kanker voorlopig maar één groot doel voor ogen: “We willen continu doorgaan met het vragen van aandacht voor pijn. We zetten vanuit de stichting hiervoor ook BN’ers in zoals zanger Ernst Daniël Smid, die ambassadeur is van onze stichting. Daarnaast is ook prof. dr. Kris Vissers, hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde ambassadeur. Verder zijn we bezig met folders voor de kaartenbakken bij huisartsen en ziekenhuizen. We moeten gewoon meer met elkaar praten over pijn.” ❦
bron: Farma Magazine
Doorbraakpijn bij kanker
Pijn kan worden onderscheiden in nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Bij nociceptieve pijn is weefselbeschadiging de oorzaak. Vaak komt dit door botmetastasen of infiltratie van weke delen of viscera. Bij neuropathische pijn is de oorzaak beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel door tumoren. Pijn bij kanker is in 50 procent van de gevallen nociceptief en bij minder dan 10 procent van de gevallen neuropathisch van aard. Bij 40-50 procent bestaat de pijn uit een mengvorm. Meestal is pijn bij kanker chronisch. In ongeveer 90 procent van de gevallen kan deze pijn adequaat worden bestreden.
Bij 59 procent van de patiënten treedt doorbraakpijn op, ondanks een relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn. Dit is een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt of optreedt als gevolg van een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare factor. Naast behandeling of vermijding van uitlokkende factoren, kan medicamenteuze symptomatische behandeling geïndiceerd zijn.
Doorbraakpijn kan worden behandeld met oraal (directe afgifte), subcutaan of intraveneus toegediend morfine, oxycodon en hydromorfon en buprenorfine (sublinguaal). Andere mogelijkheden zijn de snelwerkende fentanylpreparaten. Deze worden toegediend via het slijmvlies van de mond of als neusspray.